こちらの様式をダウンロードして使用してください。

・姿勢保持装置費支給意見書（書面判定用）… ダウンロード（ＰＤＦ）
・姿勢保持装置処方箋（書面判定用）… ダウンロード（ＰＤＦ）

・モジュラー式車椅子費支給意見書（書面判定用）… ダウンロード（ＰＤＦ）
・オーダーメイド式車椅子費支給意見書（書面判定用）… ダウンロード（ＰＤＦ）
・モジュラー式･オーダーメイド式車椅子処方箋（書面判定用）… ダウンロード（ＰＤＦ）

・電動車椅子費再支給意見書（書面判定用）… ダウンロード（ＰＤＦ）

・重度障害者用意思伝達装置費支給意見書（書面判定用）… ダウンロード（ＰＤＦ）
・重度障害者用意思伝達装置費再支給意見書（書面判定用）… ダウンロード（ＰＤＦ）

・補聴器費支給意見書（書面判定用）… ダウンロード（ＰＤＦ）

・車椅子・電動車椅子意見書(心臓・呼吸器機能障害用)… ダウンロード（ＰＤＦ）

・難病患者等補装具費支給意見書… ダウンロード（ＰＤＦ）

※難病患者等（厚労省告示478号。特殊の疾病告示）に該当する者で、以下の補装具を申請する場合には難病患者等補装具費支給意見書を添付してください。
例）オーダーメイド車椅子・電動車椅子の来所判定希望時、または義肢・装具・座位保持装置・補聴器の判定希望時